| Herr: Frau: |
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| Vorname: | |
| Nachname: | |
| E-mail | |
| Straße / Hausnummer: | |
| PLZ: | |
| Stadt: | |
| Telefon mit Vorwahl: | |
| Geburtsdatum (Tag / Monat / Jahr): | |
| Schule (Ausbildung) 1: | |
| Schule (Ausbildung) 2: | |
| Schule (Ausbildung) 3: | |
| Ihre Deutschkenntnisse (wie in der Schule 1-5): | 1: 2: 3: 4: 5: |
| Andere Fremdsprache: | |
| Andere Fremdsprache (wie in der Schule 1-5): | 1: 2: 3: 4: 5: |
| Ihr Aktueller Beruf: | |
| Familienstand: | |
| Haben Sie Kinder: | Ja: Nein: |
| Haben Sie einen Führerschein: | Ja: Nein: |
| Haben Sie Fahrpraxis: | Ja: Nein: |
| Rauchen Sie: | Ja: Nein: |
| Wenn ja, wieviel Zigaretten täglich: | |
| Haben Sie irgendwelche Allergien: | Ja: Nein: |
| Nehmen Sie Medikamente: | Ja: Nein: |
| Sind Sie Vegetarier: | Ja: Nein: |
| Mögen Sie Tiere: | Ja: Nein: |
| Wollen Sie lieber bei einem Patienten arbeiten der KEINE Tiere Zuhause hat: | Ja: Egal: |
| Geplante Einsatzlänge: | |
| Wann möchten Sie anfangen: | |
| Haben Sie schon im Ausland gearbeitet: | Ja: Nein: |
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| Wenn Ja, in welchem Land: | |
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| Wenn Ja, wie lange: | |
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| Haben Sie Erfahrungen mit der Pflege und Betreuung von alten und kranken Menschen: | Ja: Nein: |
| Wo haben Sie Erfahrungen in der Pflege von alten und kranken Menschen gewonnen: | |
| Wie lang ist Ihre Praxis in der Arbeit mit alten und kranken Menschen: | |
| Haben Sie in einem Krankenhaus als Pfleger gearbeitet: | Ja: Nein: |
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